北京市城鄉(xiāng)居民去年由基本醫(yī)保報(bào)銷后符合規(guī)定的高額費(fèi)用，今年就能得到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的二次報(bào)銷了。昨天，市發(fā)改委、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市人社局、市民政局和北京保監(jiān)局聯(lián)合出臺(tái)《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法》，規(guī)定最高報(bào)銷比例高達(dá)60%，上不封頂。
去年看病費(fèi)用今年可報(bào)銷
大病保險(xiǎn)主要服務(wù)對(duì)象是參加北京城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鄉(xiāng)居民，這是北京市各項(xiàng)醫(yī)保制度中首個(gè)實(shí)現(xiàn)報(bào)銷上不封頂?shù)碾U(xiǎn)種，目的是避免城鄉(xiāng)居民因重大疾病發(fā)生高額費(fèi)用而導(dǎo)致因病致貧、因病返貧。據(jù)了解，此前本市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的封頂線各不相同。其中職工醫(yī)保的封頂線是30萬元，居民醫(yī)保是17萬元，新農(nóng)合則是18萬元。預(yù)計(jì)新政惠及全市約414萬人。
對(duì)于參保者來說，居民醫(yī)保主要包括城鎮(zhèn)老年人、學(xué)生兒童和城鎮(zhèn)無業(yè)居民(其中包括殘疾人)，新農(nóng)合的參保對(duì)象主要是本市農(nóng)民，職工醫(yī)保則主要是各類職工。
目前，本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正在報(bào)銷2013年城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保費(fèi)用。雖然本市大病保險(xiǎn)政策是今年1月1日才開始實(shí)施的，但好消息是，報(bào)銷完2013年城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保費(fèi)用，待市人社局和市衛(wèi)生局分別發(fā)布大病保險(xiǎn)起付金額，相關(guān)人員就能按規(guī)定陸續(xù)開始二次報(bào)銷2013年城鄉(xiāng)居民發(fā)生的大病保險(xiǎn)費(fèi)用了。
不僅如此，大病保險(xiǎn)待遇與現(xiàn)行職工醫(yī)保的報(bào)銷范圍完全對(duì)接，北京城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)均采用了職工醫(yī)保的報(bào)銷范圍，這個(gè)報(bào)銷范圍涵蓋了職工醫(yī)保的全部范圍。
資金由醫(yī)?；鹬苯觿潛?/strong>
北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的推出并不增加參保者的繳費(fèi)，所需資金由醫(yī)?；鹬苯觿潛?。
據(jù)介紹，2008年北京市新農(nóng)合當(dāng)時(shí)籌資為每人年180元，其中個(gè)人繳費(fèi)100元，財(cái)政支持80元。居民醫(yī)療保險(xiǎn)2009年的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)也只有260元。近年來，財(cái)政部門大幅度提高了對(duì)二者的投入。2014年本市實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，新農(nóng)合與居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到了1000元(其中50元為大病醫(yī)保資金)。
城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥；農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌，由各區(qū)縣新農(nóng)合基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥。2014年人均籌資1000元，按照5%劃撥，就是人均50元。目前，全市城鎮(zhèn)居民參保159.45萬人，新農(nóng)合參合254.3萬人，兩項(xiàng)合計(jì)城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)約414萬人，按照50元計(jì)算，需投入資金2.07億元。
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大幅減少參保者看病顧慮
記者當(dāng)日采訪了市醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人，據(jù)介紹，近年來本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但不可否認(rèn)，還有一部分群眾得了重大疾病，發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出以后，還存在因病返貧等問題，有些人甚至放棄了治療。上不封頂?shù)拇蟛”ｋU(xiǎn)的推出，將防止因病致貧問題，使大家看病時(shí)的經(jīng)濟(jì)顧慮大為減少。
據(jù)透露，雖然有些省市的大病保險(xiǎn)也設(shè)置了封頂金額，但本市決定不為大病醫(yī)保設(shè)封頂金額，主要考慮該政策并非普惠制，而是針對(duì)大病特殊群體，力爭(zhēng)有效減輕大病患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)，北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不會(huì)一成不變，今后起付金額和報(bào)銷比例，都可能調(diào)整，使百姓能享受到更多改革紅利。
為確保醫(yī)?；鸢踩屽X都花在刀刃上，后續(xù)本市各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。屆時(shí)，諸如過度醫(yī)療和騙保等行為，都將是重點(diǎn)打擊對(duì)象，最終使基金支出更有效率，減少浪費(fèi)。具體來說，衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)保機(jī)制的作用，與政府密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。
目前，有些外省市并未采取北京市這種主要由政府部門經(jīng)辦的方式，而是通過政府購買服務(wù)，直接購買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，并作為當(dāng)?shù)氐拇蟛”ｋU(xiǎn)。對(duì)此市醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋，本市主要是出于穩(wěn)妥考慮，希望通過政府部門試行大病保險(xiǎn)，掌握第一手真實(shí)數(shù)據(jù)。今后本市也不排除根據(jù)這些數(shù)據(jù)資料，改為采購并讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的可能。
報(bào)銷人群
北京城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員
報(bào)銷范圍
基本醫(yī)保內(nèi)有機(jī)會(huì)二次報(bào)銷
本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合這兩類參保者，在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，城鎮(zhèn)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)超過上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的高額費(fèi)用，農(nóng)村居民個(gè)人負(fù)擔(dān)超過上一年度農(nóng)村居民人均純收入的高額費(fèi)用(即起付金額以上部分)，才能納入本市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍。
起付線
人社和衛(wèi)生兩部門分別發(fā)布
市醫(yī)改辦方面介紹，具體起付金額，將在統(tǒng)計(jì)部門公布本市2013年度有關(guān)數(shù)據(jù)后，再由市人社局和市衛(wèi)生局另行分別發(fā)布。
此前，根據(jù)北京市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)，2012年全年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入達(dá)到36469元，比上年增長(zhǎng)10.8%。2012年農(nóng)村居民人均純收入16476元，比上年增長(zhǎng)11.8%。
報(bào)銷額度
報(bào)銷比例分50%和60%
本市大病保險(xiǎn)實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”的報(bào)銷方式。城鄉(xiāng)居民發(fā)生的起付金額以上、5萬元(含)以內(nèi)的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷50%。超過5萬元的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷60%。同時(shí)，大病保險(xiǎn)為了更好地為參保者減負(fù)，實(shí)行上不封頂?shù)膱?bào)銷政策。目前，北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)也是本市各項(xiàng)醫(yī)保制度中，首個(gè)實(shí)現(xiàn)報(bào)銷上不封頂?shù)碾U(xiǎn)種。
報(bào)銷手續(xù)
按年度結(jié)算
大病保險(xiǎn)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度結(jié)算一次。其中城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)由市人社部門主管，市和區(qū)縣醫(yī)保中心經(jīng)辦。農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)由衛(wèi)生部門主管，各區(qū)縣新農(nóng)合管理部門負(fù)責(zé)經(jīng)辦；其中門頭溝、平谷和密云試點(diǎn)由衛(wèi)生部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“共保聯(lián)辦”。參保者申請(qǐng)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷時(shí)，須到有關(guān)經(jīng)辦部門去辦理手工報(bào)銷。
社會(huì)救助
二次報(bào)銷無礙救助
據(jù)透露，雖然北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例較高，而且報(bào)銷上不封頂，但由于純自費(fèi)藥物并不能通過大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，大病保險(xiǎn)也不像職工醫(yī)保那樣能夠?qū)崟r(shí)結(jié)算，參保者無需墊付費(fèi)用，而是采取了手工二次報(bào)銷的方式。因此，仍然不能排除個(gè)別醫(yī)療費(fèi)用很高，家庭又較為貧困的參保者，可能會(huì)出現(xiàn)看病時(shí)無力繳納費(fèi)用的情況。
因此本市在推出城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)時(shí)，特別注重了制度銜接問題，規(guī)定對(duì)于上述困難人員，依然可通過本市民政部門現(xiàn)有救助政策，先行申請(qǐng)醫(yī)療救助，例如醫(yī)療費(fèi)或住院費(fèi)減免等，以解決燃眉之急。在獲得救助之后，相關(guān)參保者還能按大病保險(xiǎn)政策繼續(xù)獲得二次報(bào)銷。
此外，本市有關(guān)部門還要繼續(xù)大力發(fā)展公益救助和慈善救助，發(fā)展多元化的保障體系，健全多層次的醫(yī)療保障體系，編制一張社會(huì)保障的大網(wǎng)，為市民實(shí)現(xiàn)醫(yī)療的兜底機(jī)制。
算賬
醫(yī)保內(nèi)40萬元費(fèi)用多報(bào)銷14萬元
小劉是一名在校學(xué)生，參加了本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。因?yàn)榛忌习籽。?013年其住院發(fā)生醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用400650元。目前本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的學(xué)生兒童住院起付標(biāo)準(zhǔn)為650元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額為17萬元。
其在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保起付線上發(fā)生了40萬元費(fèi)用，通過城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷17萬元的70%，即11.9萬元。此時(shí)其起付線上仍有28.1萬元未報(bào)銷，加上可納入二次報(bào)銷的650元起付線金額，共計(jì)28.165萬元。
假設(shè)其個(gè)人自付的28.165萬元費(fèi)用均屬于符合大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷的費(fèi)用，同時(shí)假定2013年本市全年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入達(dá)到4萬元?？鄢?萬元的起付線后，其有24.165萬元可進(jìn)行二次報(bào)銷。
首批5萬元報(bào)銷50%即2.5萬元，自費(fèi)2.5萬元。
剩余19.165萬元報(bào)銷60%即11.499萬元，自費(fèi)40%即7.666萬元。整體來看，小劉一次報(bào)銷了11.9萬元，二次報(bào)銷了2.5萬元+11.499萬元=13.999萬元，兩次共報(bào)銷了25.899萬元。另一方面，他自費(fèi)了4萬元+2.5萬元+7.666萬元=14.166萬元。
而此政策出臺(tái)前，小劉只能報(bào)銷約11.9萬元。
>>名詞解釋·家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出
按照世界衛(wèi)生組織的定義，家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”是指一個(gè)家庭的強(qiáng)制性醫(yī)療支出≥扣除基本生活費(fèi)(食品支出)后家庭剩余收入的40%。
按去年我國(guó)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)計(jì)算，這大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入的水平。也就是說，當(dāng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就意味著發(fā)生了“大病”，會(huì)導(dǎo)致因病致貧、因病返貧。
京華時(shí)報(bào)記者趙鵬京華時(shí)報(bào)制圖汪春才
